Bệnh giun đũa chó mèo (Toxocariasis)

Trường hợp bệnh giun đũa chó, mèo ở người được Wilder mô tả lần đầu năm 1950 khi phát hiện ấu trùng của giun tròn trong u hạt võng mạc (retinal granuloma). Sau đó Beaver và cs. (1952) lần đầu tiên dùng từ “ấu trùng di chuyển nội tạng” (visceral larva migrans) để báo cáo một loạt ca bệnh trẻ em có bạch cầu ái toan tăng cao trong máu đi kèm với bệnh nặng và kéo dài ở nhiều cơ quan, và khi làm sinh thiết phát hiện ấu trùng của Toxocara canis hay Toxocara cati^[4]. Trong nhiều năm bệnh giun đũa chó, mèo ở người được xem là bệnh ít gặp ở trẻ em, nhưng với những tiến bộ trong huyết thanh chẩn đoán những năm gần đây người ta thấy tỷ lệ người có phản ứng dương tính với kháng nguyên ngoại tiết của Toxocara sp. không phải là thấp, kể cả ở trẻ em lẫn người lớn và một số tác giả còn cho rằng đây là một bệnh giun sán phổ biến nhất ở các nước phát triển ^[10].

2. Tác nhân gây bệnh giun đũa chó, mèo

Tác nhân gây bệnh là Toxocara canis hay Toxocara cati, một loài giun tròn thường được gọi là giun đũa của chó, mèo.Các giun này sẽ đẻ trứng,trứng theo phân ra ngoài môi trường và sau 1-2 tuần lễ các trứng này sẽ hoá phôi.Đây là giai đoạn có thể gây bệnh cho người nếu nuốt phải trứng. Trẻ em là đối tượng dễ nhiễm bệnh nhất do thói quen đùa nghịch với đất cát, mà đất cát lại là nơi phát tán trứng giun do đặc tính phóng uế bừa bãi của chó, mèo. Sau khi nuốt trứng vào cơ thể, các ấu trùng giun sẽ được phóng thích, đi xuyên qua thành ruột và theo đường máu di chuyển đến gan, phổi, hệ thần kinh trung ương. Tại đây, các ấu trùng có thể sống sót trong cơ thể người trong nhiều tháng và sau đó bị phản ứng viêm của cơ thể tiêu diệt các ấu trùng di chuyển hoặc khiến chúng ngưng phát triển, nhưng chỉ sau khi các ấu trùng này đã gây tổn thương tại các mô.

3. Dịch tễ bệnh giun đũa chó, mèo

Do đặc điểm chó, mèo là những động vật rất gần gũi với người, nên bệnh phân bố khắp thế giới và nhiều tác giả cho rằng đây là bệnh động vật ký sinh phổ biến nhất ở vùng ôn đới ^[10,15]. Một số khảo sát trên thế giới cho thấy:

+ Huyết thanh người tại một số nước phương Tây có tỷ lệ dương tính với Toxocara spp. từ 2-5% ở vùng thành thị đến 14,2-37% ở vùng nông thôn. Ở vùng nhiệt đới, tỷ lệ huyết thanh dương tính là 63,2% ở Bali, 86% ở đảo Saint-Lucia, 92,8% ở đảo La Réunion ^[10].

+ Huyết thanh Toxocara dương tính tại Sri Lanka là 43% ở vùng nông thôn (Iddawela et al., 2003) và 20% ở vùng thành thị (Fernando et al., 2007) ^[5].

+ Năm 1989, trong 6100 mẫu máu tại Trung tâm Truyền máu La Chaud-de-Fonds (Thụy Sĩ) có 601 (9,9%) trường hợp dương tính với Toxocara spp., và trong 501 mẫu máu trẻ em tại hai bệnh viện La Chaud-de-Fonds và Delémont (Thụy Sĩ) có 18 (3,6%) trường hợp dương tính ^[7].

+ Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã ghi nhận có 68 bệnh nhân mắc mới bệnh giun đũa chó, mèo thể di chuyển ở mắt trong khoảng thời gian tháng 9/2009 đến tháng 9/2010 tại Hoa Kỳ. Trước đó một điều tra cắt ngang tại Hoa Kỳ trong các năm từ 1988 đến 1994 với trên 20000 người lớn hơn 6 tuổi cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính là 13,9% (Peter J. Hotez, 2009).

Tình hình bệnh tại Việt Nam:

Bệnh giun đũa chó, mèo tại Việt Nam chưa được nghiên cứu nhiều, một phần vì các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, một phần vì việc xét nghiệm phân không áp dụng được trong bệnh này vì giun không phát triển được đến giai đoạn trưởng thành và đẻ trứng trong ruột của người. Những năm gần đây đã có nhiều điều tra về huyết thanh học, chủ yếu với kỹ thuật ELISA nhưng chỉ giới hạn ở một số địa điểm cụ thể và số mẫu chưa nhiều nên các số liệu khó nói lên tình hình nhiễm chung trong cả nước.

+ Một điều tra khảo sát tình hình nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở xã Thạnh Tân, thị xã Tây Ninh năm 2009 cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính với Toxocara canis là 20,6%^[16].

+ Theo dõi tình hình nhiễm Toxocara canis trong số cán bộ chiến sĩ công an nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng đến khám và điều trị tại bệnh viện 30-4 TP. HCM,cho các số liệu sau: năm 2011 huyết thanh dương tính với Toxocara sp. là 40/861 (4,6%) trường hợp, năm 2012 tỷ lệ này là 130/1628 (8%) trường hợp ^[20].

Tuy chưa có số liệu chính xác về tình hình bệnh, nhưng cơ hội lây nhiễm trứng giun đũa chó, mèo vào người tại Việt Nam là rất cao, dẫn đến tình hình bệnh không phải là thấp doviệc nuôi chó, mèo trong nhà là phổ biến (để giữ nhà, làm thú cảnh, nguồn thực phẩm…). Một khảo sát tình hình nhiễm giun tròn đường tiêu hóa trong177 con chótại một số địa phương tỉnh Thanh Hóa cho thấy qua mổ khám tỷ lệ chó nhiễm Toxocara canis chiếm từ 10% – 25% và qua xét nghiệm phân là từ 22,8% – 40% ^[18]. Ngoài ra một khảo sát trên 90 mẫu rau sống bán tại các siêu thị trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh, số mẫu rau nhiễm trứng giun đũa chó, mèo chiếm đến 67,7% ^[17].

4. Lâm sàng bệnh giun đũa chó, mèo

Ở ký chủ vĩnh viễn (chó hay mèo nhà), giun trưởng thành sống trong lòng ruột non. Người mắc bệnh khi nuốt phải trứng giun đũa chó, mèo đã hoá phôi. Nhưng các ấu trùng từ trứng nở ra sẽ không phát triển được đến giai đoạn trưởng thành và sẽ chu du trong cơ thể người trong vài tháng đến nhiều năm. Các ấu trùng này sẽ gây tổn thương tại những nơi mà chúng đến, làm nên bệnh giun đũa chó, mèo ở người.

Mức độ tổn thương của cơ thể cùng với các triệu chứng tùy thuộc vào số lượng ấu trùng cũng như cơ quan mà chúng xâm lấn: gan, phổi, hệ thần kinh trung ương, mắt… Các thể lâm sàng của bệnh giun đũa chó, mèo được mô tả như sau ^[4]:

• Thể ấu trùng di chuyển nội tạng (visceral larva migrans – VLM), chủ yếu gặp ở trẻ < 5 tuổi với các triệu chứng:sốt, gan to và bị hoại tử, lách to, triệu chứng hô hấp giống như hen suyễn, bạch cầu ái toan tăng (tỷ lệ có thể đến 70%), các globulin miễn dịch IgM, IgG và IgE trong máu tăng. Ngoài ra có thể gặp viêm cơ tim, viêm thận, hệ thần kinh trung ương bị thương tổn với các triệu chứng co giật, triệu chứng tâm thần kinh hay bệnh lý ở não.
• Thể ấu trùng di chuyển ở mắt (ocular larva migrans – OLM), gặp ở trẻ từ 5 đến 10 tuổi với triệu chứng giảm thị lực một bên mắt với đôi khi bị lé mắt. Mức độ suy giảm thị lực tuỳ thuộc vào vùng bị thương tổn (võng mạc, điểm vàng), có thể dẫn đến mù loà.

Ngoài hai thể lâm sàng chính nói trên, hiện nay nhiều tác giả còn mô tả những thể khác, hoặc tách ra từ thể VLM hoặc là những thể riêng biệt với những triệu chứng mơ hồ hơn như ^[6,11]:

• Thể “che đậy” (covert toxocariasis), được mô tả ở trẻ em với các đặc điểm: hiệu giá kháng thể Toxocara qua kỹ thuật ELISA vừa phải (≥ 1/50), số lượng bạch cầu ái toan bình thường hay tăng nhẹ, đau bụng, nhức đầu, ho.
• Thể “thông thường” (common toxocariasis), được các tác giả người Pháp mô tả ở người lớn với các triệu chứng: mệt mỏi, ngứa, nổi ban, thở khó và đau bụng. Có lẽ thể “che đậy” và thể “thông thường” chỉ là một, chỉ khác nhau ở đối tượng bị bệnh là trẻ em hay người lớn.
• Thể “thần kinh” (neurotoxocarosis), gây bệnh ở hệ thần kinh trung ương (sa sút trí tuệ, viêm não-màng não, viêm tuỷ, viêm mạch máu não, động kinh hay viêm dây thần kinh thị giác) hoặc ở thần kinh ngoại biên (viêm rễ thần kinh, gây tổn thương các dây thần kinh sọ hay thần kinh cơ-xương).

Một nghiên cứu năm 2012 của Trung tâm Khám bệnh chuyên ngành Viện Sốt rét-KST-CT TP. Hồ Chí Minh trên 103 bệnh nhân có test ELISA Toxocara dương tính cho thấy các triệu chứng sau ^[19]:

5. Chẩn đoán bệnh giun đũa chó,mèo

Chẩn đoán bệnh giun đũa chó, mèo là một việc khó vì ^{[1,4,9,11,15]}:

• Triệu chứng trong các thể lâm sàng của bệnh giun đũa chó, mèo không đặc hiệu cho bệnh,
• Ấu trùng có thể phân tán rộng trong cơ thể và không phải lúc nào làm sinh thiết cũng phát hiện được ấu trùng,
• Huyết thanh chẩn đoán ELISA sử dụng kháng nguyên ngoại tiết TES (Toxocara excretory-secretory antigen) có thể dương tính chéo với các trường hợp nhiễm giun, sán khác (giun đũa, giun móc, giun lươn, giun chỉ hệ bạch huyết, sán lá gan lớn, sán dây). Do đó để khẳng định thì phải làm Western-Blot là một kỹ thuật có tính đặc hiệu cao hơn.
• Ngoài ra nhiều nơi sản xuất kit ELISA với những hiệu giá kháng thể hay mật độ quang (OD) khác nhau về ngưỡng dương tính, nên khó so sánh hay theo dõi diễn tiến bệnh.
• Sự hiện diện của kháng thể chống Toxocara cũng không nói lên tình trạng đang mắc hay đã mắc bệnh vì các kháng thể chống Toxocara có thể tồn tại đến hơn 2,8 năm với kỹ thuật ELISA và đến hơn 5 năm với kỹ thuật Western-Blot.
• Số lượng bạch cầu ái toan có thể bình thường hoặc có tăng nhưng với mức độ rất thay đổi.

Chính vì những khó khăn trên nên một số tác giả đã tìm cách định nghĩa ca bệnh giun đũa chó, mèo. Năm 1979, Glickman và cs. đề xuất các tiêu chuẩn sau:

1. Số lượng bạch cầu > 10.000/µL máu,
2. Bạch cầu ái toan > 10% tổng số bạch cầu,
3. Hiệu giá anti-A isohemagglutinin >400,
4. Hiệu giá anti-B isohemagglutinin > 200,
5. Nồng độ IgG và IgM tăng,
6. Gan to

Nếu hội đủ 3 tiêu chuẩn trên trở lên thì là mắc bệnh giun đũa chó, mèo.

Năm 2001, Pawlowski lại đề xuất 5 chỉ thị (markers) cho bệnh giun đũa chó, mèo:

1. Đặc điểm của bệnh nhân và bệnh sử,
2. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng,
3. Chẩn đoán huyết thanh dương tính,
4. Tăng bạch cầu ái toan,
5. Nồng độ IgE tăng.

6. Điều trị bệnh giun đũa chó, mèo

Phác đồ điều trị bệnh giun đũa chó, mèo hiện nay chưa thống nhất về thuốc tối ưu, cũng như liều lượng và thời gian điều trị. Nhìn chung albendazole được nhiều tác giả khuyến cáo do tính an toàn, có sẵn và ít phản ứng bất lợi. Thời gian dùng albendazole cũng rất thay đổi tuỳ theo tác giả.

+ S. D. Fernando (2011) điều trị cho trẻ em 4-13 tuổi tại Sri Lanka với albendazole liều 50 mg/kg/ngày chia làm 2 lần/ngày trong 3 ngày, và với DEC 6 mg/kg/ngày chia làm 3 lần/ngày trong 21 ngày. Đến tháng thứ 3 sau điều trị, hiệu giá huyết thanh Toxocara và số lượng bạch cầu ái toan giảm như nhau ở cả 2 phác đồ. Tác giả khuyến nghị dùng albendazole liều như trên để điều trị bệnh giun đũa chó, mèo do có hiệu quả và thời gian dùng thuốc ngắn ^[5].

+ Theo Magnaval (2001), thiabendazole liều 25-50 mg/kg/ngày trong 3-7 ngày có hiệu quả trong 50-53% trường hợp bệnh, mebendazole liều 20-25 mg/kg/ngày trong 21 ngày có hiệu quả trong 70% trường hợp bệnh và albendazole liều 10 mg/kg/ngày trong 5 ngày có hiệu quả trong 47% trường hợp bệnh. Tuy diethylcarbamazine (DEC) liều 3-4 mg/kg/ngày trong 21 ngày (khởi đầu với liều 25 mg/ngày và tăng dần) có hiệu quả đến 70% trường hợp bệnh nhưng có đến 28% bệnh nhân bị phản ứng bất lợi và 10% có phản ứng ngứa, nổi mề đay. Ivermectin không được khuyên dùng vì hiệu quả kém. Đồng thời tác giả cũng khuyến cáo rằng những bệnh nhân nào không có triệu chứng lâm sàng nhưng có tăng bạch cầu ái toan kéo dài cũng như những bệnh nhân nào có thể lâm sàng “che đậy” (covert toxocariasis) mà không có tăng bạch cầu ái toan thì không cần phải được điều trị vì bệnh sẽ tự khỏi ^[10].

+ Đối với thể ấu trùng di chuyển ở mắt (OLM) phải dùng corticoid (0,5-1 mg prednisone/kg/ngày) để chống hiện tượng viêm. Ngoài ra có thể dùng thiabendazole 25 mg/kg x 2 lần/ngày trong 5 ngày (liều tối đa trong ngày 3 g), albendazole 800 mg, ngày 2 lần trong 6 ngày, hoặc mebendazole 100-200 mg, ngày 2 lần trong 5 ngày. Nếu võng mạc bị bong thì phải phẫu thuật để can thiệp ^[3].

+ Despommier (2003) khuyến cáo sử dụng albendazole liều 400 mg, ngày 2 lần và dùng trong 5 ngày để điều trị bệnh giun đũa chó, mèo ^[4].

+ Carvalho (2011), cũng như Turrientes (2011) đề nghị dùng albendazole 15 mg/kg/ngày trong 5 ngày để điều trị, ngoại trừ thể bệnh không có triệu chứng thì không cần phải điều trị ^[1,14].

+ Magnaval (2006) đề xuất các phác đồ sau ^[9]:

+ The Medical Letter on Drugs and Therapeutics^[12], Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh Hoa Kỳ (CDC, 2010) ^[2] cũng như Kappagoda (2011) ^[8] khuyến cáo sử dụng albendazole và mebendazole để điều trị bệnh giun đũa chó, mèo thể ấu trùng di chuyển nội tạng với các liều lượng như sau:

• Albendazole 400 mg x 2 lần/ngày, uống trong 5 ngày
• Mebendazole 100-200 mg x 2 lần/ngày, uống trong 5 ngày

Đồng thời có thể kết hợp với corticoid để chống hiện tượng viêm.

Albendazole: cơ chế tác dụng và các phản ứng bất lợi

Albendazole, thuộc nhóm benzimidazole, ức chế sự polyme-hoá tubulin của ký sinh trùng để tạo ra các microtubule, dẫn đến ký sinh trùng bị rối loạn hấp thu glucose. Khi đó ký sinh trùng sẽ không tạo ra được năng lượng, sẽ bị bất động và chết. Ngoài tác dụng lên ký sinh trùng trưởng thành, thuốc còn có tác dụng trên trứng và ấu trùng.

Albendazole đã được sử dụng rộng rãi cho hàng trăm triệu người trong hơn 20 năm để điều trị các bệnh giun, sán ở người. Với liều thường dùng là liều duy nhất trong ngày (trẻ em > 2 tuổi và người lớn liều như nhau) hoặc trong 2-3 ngày, ít ghi nhận các phản ứng bất lợi. Nhưng khi dùng dài ngày, albendazole có thể có những phản ứng bất lợi như: đau bụng, rụng tóc hồi phục lại được, tăng men gan, giảm bạch cầu, nổi ban ngoài da, độc cho thận ^[2,13].

7. Phòng bệnh

• Hàng tuần dọn dẹp sạch sẽ nơi chó, mèo nằm.
• Phân chó, mèo phải được chôn lấp hay bỏ vào túi và vứt bỏ vào thùng rác.
• Không cho trẻ chơi đùa nơi có chó, mèo thải phân.
• Rửa tay với xà phòng sau khi chơi đùa với chó, mèo, sau khi nghịch đất cát và trước khi ăn uống.
• Định kỳ tẩy giun cho chó, mèo.

ThS.BS. Phùng Đức Thuận

Nguồn Viện Sốt Rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Thành phố Hồ Chí Minh