Tiêu thụ quá nhiều rượu là một vấn đề chăm sóc sức khỏe toàn cầu. Gan chịu mức độ tổn thương mô lớn nhất do uống nhiều rượu vì đây là nơi chính diễn ra quá trình chuyển hóa ethanol. Tiêu thụ rượu quá mức và mãn tính gây ra nhiều tổn thương gan, đặc trưng nhất là nhiễm mỡ, viêm gan và xơ gan/xơ gan.
Cơ chế gây bệnh gan do rượu
Chuyển hóa rượu trong gan chủ yếu thông qua hai enzyme: Alcohol dehydrogenase (ADH) và Aldehyde dehydrogenase (ALDH)
Alcohol dehydrogenase chuyển rượu thành acetaldehyde, và aldehyde dehydrogenase chuyển acetaldehyde thành acetate. Quá trình chuyển hóa rượu làm tăng sản xuất NADH bằng cách giảm NAD trong cơ thể. Sự chuyển đổi cân bằng chuyển hóa này về phía sản xuất NADH dẫn đến sự hình thành glycerol phosphate, kết hợp với axit béo và trở thành triglyceride, tích tụ trong gan. Khi quá trình oxy hóa lipid (ly giải mỡ) dừng lại do tiêu thụ rượu, chất béo tích tụ trong gan và dẫn đến “bệnh gan nhiễm mỡ”. Việc tiếp tục tiêu thụ rượu khiến hệ thống miễn dịch tham gia vào. Các interleukin với sự hỗ trợ của bạch cầu trung tính tấn công tế bào gan, gây ra tình trạng sưng của tế bào gan gọi là “viêm gan do rượu”. Tổn thương gan liên tục dẫn đến tổn thương gan không thể phục hồi, tức là xơ gan.
Bệnh gan do rượu
Bệnh gan do rượu bao gồm một loạt các rối loạn bắt đầu từ gan nhiễm mỡ, đôi khi tiến triển thành viêm gan do rượu và đỉnh điểm là xơ gan do rượu, đây là dạng tổn thương gan tiến triển nặng nhất và không thể phục hồi liên quan đến việc sử dụng rượu.
Có ba giai đoạn mô học của bệnh gan do rượu:
- Gan nhiễm mỡ do rượu hoặc gan nhiễm mỡ – Nhiễm mỡ là phản ứng sớm nhất đối với tình trạng uống nhiều rượu và được đặc trưng bởi sự lắng đọng chất béo trong tế bào gan. Nhiễm mỡ có thể tiến triển thành viêm gan nhiễm mỡ, đây là loại tổn thương gan nghiêm trọng hơn, gây viêm.
- Viêm gan do rượu – Viêm tế bào gan xảy ra ở giai đoạn này và kết quả phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương. Kiêng rượu, hỗ trợ dinh dưỡng, điều trị nhiễm trùng và liệu pháp prednisolone trong những trường hợp nghiêm trọng có thể giúp điều trị viêm gan do rượu, nhưng những trường hợp nghiêm trọng hơn sẽ dẫn đến dẫn đến xơ hóa, trong đó có sự lắng đọng quá mức các protein ma trận ngoại bào.
- Xơ gan do rượu – Phản ứng xơ hóa bắt đầu bằng xơ hóa quanh tế bào hoạt động, có thể tiến triển thành xơ gan, đặc trưng bởi sẹo gan quá mức, biến đổi mạch máu và cuối cùng là suy gan.
Cơ chế gây bệnh gan do rượu
Các yếu tố khác nhau, như chuyển hóa, di truyền, môi trường, và miễn dịch, cùng nhau đóng vai trò trong bệnh gan do rượu.
Gan có thể chịu đựng việc tiêu thụ rượu nhẹ, nhưng khi lượng tiêu thụ rượu tăng lên, nó dẫn đến rối loạn chức năng chuyển hóa của gan.
Giai đoạn ban đầu liên quan đến sự tích tụ các giọt mỡ nhỏ xung quanh tế bào gan, đặc biệt là xung quanh các tĩnh mạch nhỏ và tiếp cận các đường dẫn truyền tĩnh mạch. Điện thế oxy hóa khử nội bào thay đổi dẫn đến sự tích tụ lipid nội bào. Gan nhiễm mỡ thường được coi là tình trạng có thể hồi phục.
Nếu tiêu thụ rượu không dừng lại ở giai đoạn này, đôi khi sẽ dẫn đến viêm gan do rượu.
Khi tiến triển thêm, có tình trạng nhiễm mỡ gan rõ rệt, hoại tử tế bào gan và viêm cấp tính. Vật liệu sợi ưa eosin (thể Mallory hyaline hoặc Mallory-Denk) hình thành trong các tế bào gan sưng (phình to). Giai đoạn này được gọi là viêm gan do rượu. Sự thâm nhiễm thùy nghiêm trọng của bạch cầu đa nhân (bạch cầu trung tính) có nhiều trong tình trạng này trái ngược với hầu hết các loại viêm gan khác, trong đó các tế bào đơn nhân tập trung quanh bộ ba cổng thông tin.
Giai đoạn cuối của bệnh gan là xơ gan do rượu. Ở giai đoạn này, các vách ngăn xơ hóa bao quanh các nốt tái tạo trong gan. Sự lắng đọng collagen thường xảy ra xung quanh tĩnh mạch gan tận (xơ hóa quanh tĩnh mạch) và dọc theo các xoang gan, dẫn đến kiểu xơ hóa “hình lưới gà” kỳ lạ ở bệnh xơ gan do rượu.
Lượng và thời gian uống rượu của bệnh nhân là các yếu tố nguy cơ cao nhất đối với sự phát triển của bệnh gan. Loại đồ uống có vai trò không đáng kể. Phụ nữ dễ bị ảnh hưởng hơn nam giới. Béo phì và chế độ ăn nhiều chất béo cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh gan do rượu. Nhiễm đồng thời viêm gan C liên quan đến việc khởi phát bệnh ở độ tuổi trẻ hơn, tổn thương mô học nặng hơn, và giảm khả năng sống sót. Protein chứa miền phospholipase giống patatin 3 (PNPLA3) liên quan đến xơ gan do rượu.
Đối tượng nguy cơ
Rượu là loại chất gây nghiện bị lạm dụng nhiều nhất trên toàn thế giới.
- Mỗi ngày tiêu thụ từ 30-50g rượu trong vòng 5 năm có thể gây ra bệnh gan do rượu
- Gan nhiễm mỡ có thể xảy ra ở 90% bệnh nhân uống hơn 60 gam/ngày và xơ gan xảy ra ở 30% cá nhân tiêu thụ lâu dài hơn 40 gam/ngày
- Nam giới uống hơn 14 ly/tuần hoặc 4 ly/lần
- Phụ nữ và những người trên 65 tuổi: uống hơn 7 ly mỗi tuần hoặc uống hơn 3 ly mỗi lần
Triệu chứng của bệnh gan do rượu
Triệu chứng của bệnh gan do rượu không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với nhiều tình trạng bệnh lý khác
- Buồn nôn và nôn mửa
- Đau hoặc khó chịu ở bụng
- Mất cảm giác ngon miệng
- Giảm hoặc tăng cân
- Tăng cảm giác khát
- Vàng mắt
- Suy nhược
- Sốt (trong viêm gan do rượu)
- Lú lẫn
- Thay đổi chu kỳ ngủ – thức
- Thay đổi tâm trạng
- Ngất xỉu
Trên các kết quả cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu (CBC) để loại trừ nhiễm trùng, tìm các biến chứng của bệnh xơ gan: thiếu máu, giảm tiểu cầu, phản ứng giống bệnh bạch cầu trong viêm gan do rượu.
- LFT (xét nghiệm chức năng gan): AST tăng rõ rệt trái ngược với ALT trong bệnh gan do rượu. Có tình trạng giảm albumin máu, tăng bilirubin máu và tăng triglyceride máu. Ngoài ra, GGT thường tăng.
- Thời gian prothrombin (PT) và INR (để đánh giá chức năng tổng hợp gan): giá trị tăng cao biểu thị bệnh nặng hơn.
- Siêu âm ổ bụng hữu ích trong việc tìm kiếm tắc nghẽn đường mật và khối u gan.
- Cần phải thực hiện xét nghiệm BMP (hồ sơ chuyển hóa cơ bản) để kiểm tra tình trạng suy thận và rối loạn điện giải (nồng độ kali, magiê và phốt pho thấp).
- Cần tính toán SAAG (độ chênh lệch albumin huyết thanh-cổ trướng) trong dịch cổ trướng để đánh giá nguyên nhân gây cổ trướng nếu có.
- Xét nghiệm máu sàng lọc các nguyên nhân khác gây bệnh gan mãn tính, bao gồm viêm gan siêu vi.
- Nội soi để tìm giãn tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan.
- Sinh thiết gan có thể đưa đến chẩn đoán xác định trong những trường hợp chẩn đoán không chắc chắn. Thông thường, sinh thiết gan được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng, tiên lượng, phân giai đoạn và theo dõi điều trị. Để chẩn đoán chính xác tình trạng xơ gan, cần ít nhất một mẫu mô gan dài từ 1,5 đến 2 cm. Sinh thiết gan có nguy cơ biến chứng, bao gồm xuất huyết đe dọa tính mạng, do đó, sinh thiết gan chỉ được sử dụng cho những trường hợp mà kết quả sinh thiết có thể tạo ra sự khác biệt trong kế hoạch điều trị.
- Nồng độ CA-125 tăng cao được ghi nhận ở 85% bệnh nhân bị xơ gan trong một nghiên cứu. Mức độ mất bù càng tiến triển dựa trên điểm MELD, phân loại Child’s Turcotte-Pugh và điểm ALBI thì mức độ tăng cao của CA-125 càng cao.
Bệnh gan do rượu có triệu chứng không đặc hiệu nên cần được chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh lý khác:
Viêm gan do rượu có thể bị nhầm lẫn với các nguyên nhân gây viêm gan khác, chẳng hạn như viêm gan do virus, do thuốc hoặc tự miễn. Bối cảnh lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh là cơ bản để phân biệt các thực thể này.
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) là chẩn đoán phân biệt mô học chính vì ba giai đoạn của bệnh gan (gan nhiễm mỡ, viêm gan và xơ gan) hiện diện trong hai thực thể này. Nhiều chẩn đoán phân biệt khác bao gồm:
- Hội chứng Reye
- Bệnh gan không rõ nguyên nhân
- Bệnh Wilson cấp tính
- Bệnh khí phế thũng
- Thiếu hụt alpha-1 antitrypsin
- Viêm đường mật tăng dần
- Suy gan liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gan
Tiên lượng
Tiên lượng ở giai đoạn đầu của bệnh gan là tốt vì các tổn thương gan nhiễm mỡ và viêm gan nhiễm mỡ có thể hồi phục sau khi cai rượu. Tuy nhiên, có tới 20% bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ vẫn có thể tiến triển thành xơ gan. Các tổn thương liên quan đến xơ gan là không thể hồi phục và tiên lượng xấu. Việc sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan là bắt buộc ở giai đoạn này. Sự hiện diện của cổ trướng, chảy máu giãn tĩnh mạch, bệnh não nặng và hội chứng gan thận cũng chỉ ra tiên lượng xấu.
Biến chứng
Dưới đây là một số biến chứng quan trọng của bệnh gan do rượu:
- Xuất huyết giãn tĩnh mạch: Thường biểu hiện với nôn ra máu hoặc đi tiêu phân đen. Các phương pháp điều trị bao gồm thắt tĩnh mạch qua nội soi, xơ hóa và đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS). TIPS làm tăng nguy cơ bệnh não gan.
- Cổ trướng: Đây là biến chứng phổ biến nhất của bệnh gan do rượu, trong đó có sự tích tụ dịch trong khoang màng bụng. Bệnh nhân thường có biểu hiện bụng chướng và phù chân. Có thể điều trị bằng cách hạn chế natri, dùng thuốc lợi tiểu, chọc dịch màng bụng và TIPS.
- Viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát (SBP): Đây là tình trạng nhiễm trùng dịch cổ trướng mà không có dấu hiệu nhiễm trùng từ các nguồn nội tạng khác (ví dụ: thủng ruột). Chẩn đoán có thể xác nhận bằng nuôi cấy vi khuẩn từ dịch cổ trướng dương tính và số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối trong dịch cổ trướng trên 250/mm^3. Kháng sinh ưu tiên là cefotaxime, nhưng ciprofloxacin có thể là một lựa chọn nếu bệnh nhân không thể dùng cefotaxime.
- Hội chứng gan thận: Đây là sự phát triển của suy thận do bệnh gan do rượu tiến triển, sau khi loại trừ các nguyên nhân khác của suy thận. Đặc trưng của nó là tăng creatinine tiến triển, tỷ lệ bài tiết natri thấp, thiểu niệu, cặn nước tiểu lành tính và không có protein niệu. Hội chứng gan thận loại 1 là dạng nặng hơn với ít nhất tăng gấp đôi creatinine trong vòng chưa đầy hai tuần, và có tỷ lệ tử vong cao. Loại 2 khởi phát chậm hơn và có tiên lượng tương đối tốt hơn. Điều trị cho bệnh nhân nguy kịch bao gồm norepinephrine và albumin. Đối với bệnh nhân không nguy kịch, điều trị bao gồm midodrine (chất chủ vận alpha uống), octreotide và albumin. Điều trị cuối cùng là ghép gan.
- Tràn dịch màng phổi do gan: Đây là sự hiện diện của tràn dịch màng phổi, loại trừ các nguyên nhân khác của tràn dịch màng phổi. Điều trị bao gồm thuốc lợi tiểu, chọc dịch màng phổi và TIPS.
- Hội chứng gan phổi: Đặc trưng với sự tăng gradient oxy phế nang-động mạch trên không khí phòng và có bằng chứng về bất thường mạch máu trong phổi. Bệnh nhân thường có triệu chứng khó thở và thiếu oxy. Không có phương pháp điều trị nào ngoại trừ ghép gan.
- Bệnh não gan: Được đặc trưng bởi các bất thường thần kinh tâm thần có thể phục hồi. Điều trị bao gồm lactulose, rifaximin và điều chỉnh các yếu tố gây ra như nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, v.v.
- Các biến chứng hiếm khác bao gồm bệnh cơ tim do xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan, bệnh lý dạ dày do xơ gan, tăng huyết áp động mạch phổi do xơ gan, và huyết khối tĩnh mạch cửa.
BS Uông Mai
Bài viết liên quan:
Top 5 bệnh gan thường gặp và phương pháp điều trị 
PGS.TS Hà Phan Hải An hướng dẫn điều trị nhiễm trùng tiết niệu 
Phó Chủ tich Hội Phẫu thuật thẩm mỹ TP Hồ Chí Minh chia sẻ về Silicone và liệu pháp làm đẹp bằng Silicone 
Viêm màng não và những điều cần biết 
Xét nghiệm chức năng gan và chẩn đoán hình ảnh có ý nghĩa như thế nào trong chẩn đoán bệnh? 
Viêm loét dạ dày – tá tràng nên ăn gì, kiêng gì?